La protesi inversa di spalla deve il suo nome al ribaltamento della normale anatomia di questa articolazione. Se normalmente la testa dell’omero è convessa e la glena scapolare invece è concava, le componenti di una protesi inversa hanno forme, appunto, invertite:

• una superficie sferica viene posizionata a livello della glena
• un’interfaccia concava viene posizionata a livello dell’omero.

Questa inversione dell’anatomia ha una ragione particolare: i fattori che portano all’impianto di una protesi inversa sono tali per cui si sceglie di sacrificare i normali rapporti anatomici per restituire la funzionalità all’arto.

In una spalla sana i muscoli della cuffia dei rotatori sono quei muscoli che coadiuvano il movimento e la forza di questa articolazione e mantengono centrata la testa dell’omero all’interno della cavità glenoidea. Una protesi anatomica utilizza anche i muscoli della cuffia per funzionare correttamente; invece, un paziente affetto da grave rottura dei tendini sopra descritti non potrà affidarsi a loro per funzionare. Una protesi inversa di spalla, per questo motivo, svolge la sua funzione non più attraverso la cuffia dei rotatori (gravemente compromessa) ma al muscolo deltoide.

Quando è indicato un intervento di protesi inversa?

I casi in cui viene proposta una protesi inversa sono:

• Artropatia degenerativa della cuffia dei rotatori: si tratta di una severa artrosi gleno-omerale associata a lesione della cuffia dei rotatori, che provoca una risalita della testa dell’omero
• Fratture complesse del terzo prossimale di omero in pazienti ultrasettantenni associate a rottura di uno o più tendini della cuffia
• In sostituzione di una protesi di spalla precedentemente impiantata (intervento di revisione)
• In seguito al fallimento dell’approccio conservativo: trattamenti come fisioterapia, infiltrazioni, terapie farmacologiche, cambiamento di atteggiamenti posturali disfunzionali, modifiche (laddove possibile) dell’attività lavorativa, non hanno portato alcun sollievo dal dolore o miglioramento funzionale dell’arto.

Diagnosi

Il percorso diagnostico prevede:

• • Esame clinico, in cui lo specialista, attraverso un’accurata anamnesi e test clinici, valuterà la presenza di dolore e impotenza funzionale
  • Esame radiografico (RX), per valutare le strutture ossee, i rapporti, le superfici e gli spazi articolari
  • Risonanza magnetica (RMN): per valutare lo stato dei tessuti molli, quindi la componente residuale della cuffia dei rotatori;
  • TAC (soprattutto in fase preoperatoria): per guidare il chirurgo nella valutazione della qualità del tessuto osseo sul quale verrà impiantata la protesi.

Procedura chirurgica

Il chirurgo procede con un’incisione anteriore e attraverso il solco deltoideo-pettorale si passa fra questi due muscoli (deltoide e gran pettorale) per raggiungere il piano articolare e asportare la testa omerale, cruentare la cavità glenoidea e inserire così la glenosfera, inserendo sul versante omerale la componente concava in titanio. Si riduce così la protesi e si sutura per piani.

Questo modello garantisce una stabilità analoga a quella data da un’efficace cuffia dei rotatori.

Il chirurgo si avvale della scelta di due combinazioni possibili, rappresentate da impianti protesici latero-mediali o medio-laterali (binomio fra glena lateralizzata e omero medializzato nel primo caso, viceversa nel secondo) per garantire un buon tensionamento dei tessuti molli e quindi una maggior efficienza del deltoide nei movimenti di abduzione ed elevazione del braccio.

Le complicanze chirurgiche legate a questo tipo di intervento sono comuni ad altri tipi di procedure chirurgiche, come infezioni ed emorragie, mentre altre sono specifiche: fratture periprotesiche o dell’acromion, lussazioni, ipostenia deltoidea, scapular notching (fenomeno di rimaneggiamento del collo della scapola dovuto al contatto dell’inserto in polietilene).

Riabilitazione della protesi inversa

Nelle prime 3/4 settimane il paziente viene istruito all’uso di un tutore che sosterrà il braccio in abduzione (tra i 15° e i 30°) e rotazione neutra; dopo le prime 48/72 ore si potrà iniziare a rimuove il tutore per svolgere attività leggere e per l’igiene personale, indossandolo invece durante le ore notturne (salvo diversa indicazione) e in tutte quelle attività dove è facile perdere il controllo dell’arto.

In queste settimane esiste il rischio di lussazione dell’impianto, legato a movimenti di rotazione interna associata ad adduzione e estensione; pertanto, il paziente verrà istruito dal terapista a evitare movimenti come alzarsi dalla poltrona mettendo la mano sul bracciolo e spingendo con l’arto operato, oppure toccarsi la parte bassa della schiena o infilare indumenti portando il braccio oltre la schiena.

Riabilitazione della protesi inversa periodo post-chirurgico

È di fondamentale importanza, fin dal primo periodo post-chirurgico, iniziare un percorso riabilitativo mirato all’attivazione della muscolatura scapolo-toracica e del deltoide, dal momento che la stabilità e la mobilità di una protesi inversa dipendono da questi gruppi muscolari.

Il deltoide diviene il motore principale dell’elevazione e dell’abduzione dell’arto operato, nonché un rotatore esterno quando il braccio è abdotto; inoltre, la ridotta mobilità della gleno-omerale dovrà essere compensata da un incremento di quella scapolare, ed è quindi fondamentale impostare un lavoro di graduale rinforzo di questi gruppi muscolari, nel rispetto del dolore e dei tempi biologici di guarigione dei tessuti.

L’obiettivo della riabilitazione deve essere sempre definito in base alle specifiche caratteristiche del paziente e alle sue richieste funzionali, nonché al tipo di impianto chirurgico ed allo stato pre-operatorio dei tessuti. In questa prospettiva, anche il ritorno allo sport per quei pazienti con un buono stato di fitness iniziale può essere considerato un obiettivo perseguibile, in relazione alla tipologia di sport praticato e sotto stretta osservazione dell’equipe medica.

Testo di Rosita La Terza