Ricostruzioni legamentose

I legamenti sono delle strutture di tessuto connettivo fibroso denso che connettono tra loro due ossa o due parti dello stesso osso. Esistono nel corpo umano anche dei legamenti che stabilizzano, o tengono in sospensione, singoli organi come l’utero e il fegato. Il tessuto connettivo dei legamenti è formato da fibre collagene di tipo I e fibre elastiche, quest’ultime permettono ai legamenti di allungarsi, ovviamente fino a un certo limite, superato il quale si rischia la rottura legamentosa, evento nel quale la forza meccanica supera quella elastica del tessuto sottoposto al trauma (questo avviene ad esempio nelle distorsioni). Un’altra funzione molto importante dei legamenti è quella di rinforzare e stabilizzare l’articolazione interessata, permettendo il movimento solo in alcune direzioni e non in altre.

I tendini invece, mettono in rapporto i muscoli alle ossa o ad altre strutture che fanno da punto di inserzione per permettere il movimento.

Nell’anatomia umana i legamenti sono disposti in maniera tale da entrare in tensione soltanto nei gradi estremi di movimento, quando appunto la stabilità dell’articolazione è messa in pericolo. Le fibre collagene di tipo I offrono una grande resistenza alle forze di trazione ma al contempo una ridotta elasticità, il legamento con maggiore elasticità, nel ginocchio ad esempio, è il legamento collaterale mediale che può deformarsi fino al 19% prima di rompersi.

Si ricorda che la capacità elastica dei legamenti può aumentare grazie a esercizi di stretching mirati, fondamentali negli sport artistici per esempio dove vengono raggiunti grandi di mobilità, anzi ipermobilità, importanti. Tuttavia, così come un’eccessiva rigidità può portare dei problemi, anche un livello eccessivo di elasticità può portare a fenomeni di instabilità articolare che, in specifiche situazioni, può portare a lussazioni o sublussazioni.

I legamenti sono più suscettibili alle lesioni che avvengono in velocità, mentre, se il movimento traumatico è relativamente lento, la loro resistenza può creare un’avulsione ossea, ovvero staccare una piccola parte di osso a cui sono connessi. Un esempio di quest’ultimo fenomeno, purtroppo molto comune, è la distorsione di caviglia.

Le lesioni legamentose più comuni: i legamenti del ginocchio

Tra i vari legamenti, quelli che più spesso vanno incontro a lesione, parziale o totale, sono i legamenti del ginocchio. Questi legamenti stabilizzano l’articolazione del ginocchio e impediscono, fino a un certo limite, che movimenti bruschi in determinate direzioni “non fisiologiche” o forze esterne traumatiche alterino la disposizione delle strutture a cui sono collegati.

Quali sono i legamenti del ginocchio?

Analizzando l’anatomia dei legamenti del ginocchio, si può constatare come questi uniscano la porzione distale (quella più lontana dal tronco) del femore alla porzione prossimale (quella più vicina al tronco) della tibia.

I legamenti del ginocchio, quattro in totale sono:

– il legamento crociato anteriore (LCA), origina dalla zona compresa tra la fossa intercondiloidea, situata nella faccia inferiore della porzione distale del femore e il condilo laterale del femore stesso. Da questo punto arriva alla superficie superiore della porzione prossimale della tibia e si inserisce sulla spina tibiale anteriore

– il legamento crociato posteriore (LCP), origina dalla zona compresa tra la sopracitata fossa intercondiloidea e il condilo mediale del femore Da questo punto arriva alla superficie superiore della porzione prossimale della tibia e si inserisce sulla spina tibiale posteriore, quest’ultima ha una posizione più arretrata rispetto alla spina tibiale anteriore

– il legamento collaterale mediale (LCM), o legamento collaterale interno, è posizionato sul lato interno (mediale) del ginocchio, origina dal condilo mediale del femore e si inserisce sul condilo mediale della tibia

– il legamento collaterale laterale (LCL), o legamento collaterale esterno, è posizionato sul lato esterno (laterale) del ginocchio, origina dal condilo laterale del femore e si inserisce sulla testa del perone. Si ricorda che il perone offre inserzione solo al sopracitato legamento ma non partecipa anatomicamente alla formazione dell’articolazione del ginocchio né riceve il carico dal femore come invece fa la tibia, non è dunque considerato un “osso portante”

In sintesi possiamo dire che i due legamenti crociati si trovano al centro dell’articolazione, mentre i due collaterali decorrono uno sul lato interno e l’altro sul lato esterno del ginocchio.

Patologie e funzioni dei legamenti del ginocchio

Tutti i legamenti, compresi quelli del ginocchio, possono andare incontro a stiramenti e lacerazioni, situazione che può compromettere totalmente o in parte la stabilità dell’articolazione e creare lesioni sulle altre componenti.

I legamenti del ginocchio servono a stabilizzare l’articolazione e garantire l’allineamento delle strutture ossee che lo compongono durante i vari movimenti che può compiere l’arto inferiore.

Il legamento collaterale mediale rinforza il lato interno del ginocchio evitando un suo eccessivo movimento “in valgo”, dovuto ad una spinta laterale, che può disallineare in direzione interna il femore verso la tibia o viceversa.

Il legamento collaterale laterale rinforza il lato esterno del ginocchio evitando un suo eccessivo movimento “in varo”, dovuto a una spinta interna, che può disallineare le due componenti principali del ginocchio.

Il legamento crociato anteriore limita l’iperestensione del ginocchio, bloccando un eccessivo movimento in avanti della tibia.

Il legamento crociato posteriore invece, limita l’eccessivo scivolamento indietro della tibia rispetto al femore e l’eccessivo scivolamento in avanti del femore rispetto alla tibia.

In sintesi, i legamenti crociati limitano le sollecitazioni lungo l’asse antero-posteriore del ginocchio, mentre i legamenti collaterali quelle in direzione laterale.

Il ginocchio è un’articolazione che può andare spesso incontro a infortuni e patologie degenerative come ad esempio l’artrosi o l’usura dei menischi. Tra le lesioni traumatiche, le più frequenti, oltre alle fratture del piatto tibiale, sono le distorsioni in cui uno o più legamenti possono essere stirati o lacerati, creando una lesione legamentosa. Le complicanze delle distorsioni in cui avviene una vera e propria “rottura” del legamento possono riguardare i menischi, che vengono lesionati, e/o l’infiammazione delle borse sinoviali e delle altre strutture adiacenti. Numerosi studi inoltre legano gli infortuni ai legamenti del ginocchio a un precoce sviluppo di artrosi dell’articolazione stessa, in quanto viene maggiormente sovraccaricata nel tempo senza avere validi sistemi di protezione.

Normalmente gli infortuni che interessano i legamenti del ginocchio avvengono in seguito a un trauma sportivo o a una caduta nel caso dei soggetti anziani.

Nelle lesioni legamentose, le fibre che compongono i legamenti dapprima si “sfilacciano” e poi, se la tensione a cui sono sottoposti è eccessiva, si stirano e poi si strappano fino alla rottura completa.

Queste lesioni vengono classificate in tre stadi di gravità:

• Lesioni di primo grado: solo una piccolissima porzione di fibre all’interno del legamento viene lesionata, si parla di micro-lesioni che nella maggior parte dei casi non creano instabilità sull’articolazione e problemi nella quotidianità del soggetto interessato
• Lesioni di secondo grado: aumenta il numero di fibre che vengono lesionate dal trauma (intorno al 50%). Più fibre collagene vengono lesionate e maggiore è il grado di instabilità dell’articolazione
• Lesioni di terzo grado: il legamento risulta completamento rotto nella zona centrale con i due monconi separati oppure a livello inserzionale sull’osso. In quest’ultimo caso si può verificare anche un distacco del frammento osseo al quale il legamento è attaccato.

A livello sintomatologico, l’instabilità articolare è il segno clinico più evidente e più fastidioso, può essere verificata dal medico ortopedico attraverso l’esame obiettivo e l’esecuzione di test specifici, come il test del cassetto anteriore/posteriore per i legamenti crociati.

Molto spesso la lesione del legamento provoca un’emorragia nell’articolazione portando gonfiore, ematoma, difficoltà a muovere l’arto interessato e dolore acuto che può accentuarsi riproducendo determinati movimenti.

L’indagine strumentale più utile in questo tipo di traumi è la risonanza magnetica, meglio se effettuata quando l’articolazione non è più gonfia, utile per confermare la diagnosi clinica. La radiografia invece può essere effettuata per escludere fratture ossee associate.

Quali sono le cause delle lesioni del legamento crociato e collaterale?

Le cause che possono causare le lesioni dei legamenti sono principalmente traumatiche, in particolare:

• Il legamento crociato anteriore si lesiona durante i cambi di direzione rapidi, con un arresto improvviso del piede, un atterraggio sbagliato dopo un salto o un trauma diretto sul ginocchio. La lesione di questo legamento è frequente negli sport come lo sci, il calcio e il basket
• Il legamento crociato posteriore si lesiona con un trauma diretto nella parte anteriore del ginocchio (come spesso avviene nel rugby) quando questo è in flessione o durante forti movimenti di iperestensione. Questo tipo di lesione si verifica più spesso durante gli incidenti stradali in quanto la forza esterna per rompere questo legamento deve essere molto maggiore rispetto a quella che serve per rompere il legamento crociato anteriore
• Il legamento collaterale mediale si lesiona con un trauma in valgo del ginocchio per una spinta laterale
• Il legamento collaterale laterale si lesiona con un trauma in varo del ginocchio per una spinta mediale

Lesione dei legamenti crociati e collaterale: trattamento e fisioterapia

Nella fase acuta del trauma è necessario applicare da subito il ghiaccio (crioterapia) sul ginocchio, per evitare un eccessivo stravaso ematico, anche più volte al giorno, tenere l’arto in elevazione per favorire la circolazione ed effettuare un bendaggio compressivo per ridurre l’edema che normalmente si forma.

Normalmente le lesioni parziali dei legamenti vengono trattate in modo conservativo, mentre nelle lesioni totali si ricorre all’intervento chirurgico, questo per quanto riguarda i legamenti crociati, mentre i legamenti collaterali solitamente non si operano.

I legamenti sono strutture piuttosto vascolarizzate, al contrario dei menischi per esempio, dunque hanno buone capacità rigenerative. Questo processo avviene però nei mesi successivi al trauma (circa tre mesi), in questo periodo sarà fondamentale effettuare una riabilitazione specifica per migliorare la circolazione della zona colpita, favorendo quindi i processi di autoguarigione, attraverso l’applicazione di terapie fisiche come il laser, la tecar e la magnetoterapia, nonché l’esecuzione di determinati esercizi di rinforzo dell’arto inferiore fondamentali per recuperare un buon tono muscolare per stabilizzare l’articolazione evitando così recidive e, quando possibile, l’intervento chirurgico.

Tra i possibili interventi chirurgici in caso di lesione legamentosa del ginocchio troviamo:

• Intervento conservativo del legamento crociato, può essere effettuato quando il legamento è lesionato direttamente o in prossimità del femore. Durante l’intervento la parte strappata viene stabilizzata con un filo resistente e riattaccato, dopo di che viene effettuata una sutura su questo punto per favorire un processo di auto riparazione. Questa procedura, minimamente invasiva, si può eseguire in artroscopia e si possono trattare contemporaneamente le lesioni associate con la lesione del menisco o della cartilagine.
• Ricostruzione del legamento crociato anteriore, in questo tipo di intervento il legamento crociato anteriore lesionato viene sostituito da una porzione di un tendine autologo (tendini del semitendinoso e gracile oppure tendine rotuleo). Se non è possibile utilizzare un tendine prelevato dal paziente, si può usare un legamento artificiale. Dopo il trapianto il nuovo tendine viene fissato con viti, bottoni o perni, sempre per via artroscopica, con lo scopo di fargli svolgere la stessa funzione del legamento originario.
• Ricostruzione del legamento crociato posteriore, avviene in modo simile a quella del crociato anteriore, ma la procedura è più complessa. In questo specifico caso solo i tendini del muscolo semitendinoso e gracile (situati nella parte interna del ginocchio) sono abbastanza lunghi per poter essere utilizzati per la ricostruzione di questo legamento. Anche questo intervento avviene in artroscopia con l’utilizzo di viti e ancoraggi a clip riassorbibili. Questo intervento prevende un post operatorio più complesso e può essere necessario anche un anno di tempo per tornare all’attività sportiva.
• La revisione del legamento crociato anteriore, prevede una ricostruzione del legamento crociato anteriore in seguito a pregresse ricostruzioni fallite. Questa chirurgia “di revisione” prevede inizialmente un processo diagnostico volto a capire i motivi del fallimento del primo intervento, in modo da correggere, dove è possibile, i fattori predisponenti a una nuova lesione. In questo caso sarà dunque necessario, oltre a un attento esame clinico, l’esecuzione di risonanze magnetiche, radiografie e TAC per studiare in dettaglio la situazione. Normalmente questo intervento viene eseguito utilizzando i tendini da un donatore, in modo tale da ridurre i traumatismi chirurgici su un ginocchio che è già stato operato. Possono essere usati anche autoinnesti, anche dall’arto controlaterale. Il ritorno all’attività sportiva dopo questo tipo di intervento è generalmente più lenta e graduale rispetto a una ricostruzione primaria

Solitamente, dopo l’intervento di ricostruzione dei legamenti crociati, si utilizzano due canadesi e un tutore bloccato in estensione per circa un mese prima di iniziare la deambulazione senza protezioni, il tutto a discrezione del chirurgo che effettua l’intervento.

Da subito sarà possibile, e fondamentale, iniziare il percorso fisioterapico post operatorio per gestire meglio il dolore, recuperare la mobilità articolare in flessione e in estensione del ginocchio, recuperare il tono muscolare perso per ritornare a una corretta deambulazione e all’attività sportiva preferita.

Alla fine del percorso verranno eseguiti esercizi propriocettivi per stabilizzare ulteriormente l’articolazione ed esercizi con il personal trainer per recuperare il gesto atletico specifico e recuperare la totale sicurezza nell’arto operato.

Appena rimossi i punti, su conferma ortopedica, sarà possibile iniziare l’idrokinesi, ovvero la riabilitazione in acqua, che permetterà un migliore e più veloce recupero dell’articolarità del ginocchio, migliorando la percezione del dolore e il gonfiore che sicuramente sarà presente dopo l’intervento chirurgico.

Come prevenzione a questo tipo di infortuni si consiglia il mantenimento di un buon tono muscolare, l’esecuzione di un’adeguata preparazione prima di attività sportive a rischio come lo sci, la correzione di eventuali posture scorrette che possono andare a sovraccaricare eccessivamente il ginocchio e il miglior recupero possibile dagli infortuni sulle altre strutture dell’arto inferiore, come ad esempio la caviglia, che possono creare micro instabilità anche sul ginocchio.