Introduzione

La frattura del femore è un evento invalidante e potenzialmente pericoloso, soprattutto nei soggetti anziani, a causa delle sue possibili complicazioni mediche ad essa correlate.

L’incidenza è maggiore nelle donne rispetto agli uomini e il trattamento, a meno che non sussistano controindicazioni particolari, è chirurgico e varia in base al tipo di frattura. Il tipo di chirurgia effettuata, l’età e le condizioni cliniche del paziente determineranno i tempi di recupero e le indicazioni post-operatorie da dover seguire.

Anca: cenni anatomici

Il femore è l’osso più lungo e resistente dell’intero sistema scheletrico umano. Fornisce inserzione a diversi muscoli fondamentali per la deambulazione e, articolandosi prossimalmente con l’acetabolo (formato a sua volta dalle tre ossa del bacino ileo ischio e pube), forma l’articolazione dell’anca, mentre la sua porzione distale si articola con la rotula e la tibia formando il ginocchio.  

Prendendo in analisi l’articolazione dell’anca, possiamo vedere come questa rappresenta il punto di unione tra il bacino e l’arto inferiore. Questa articolazione sinoviale è composta dall’unione della testa del femore (che rappresenta l’estremità prossimale di quest’ultimo osso), l’’acetabolo (struttura del bacino) e una capsula articolare con la sua membrana sinoviale, legamenti, due borse sinoviali e diversi muscoli che vi si inseriscono.

La funzione dell’anca, e del femore in generale, è quella di sostenere il peso della parte superiore del corpo e al contempo permettere la deambulazione grazie ai movimenti che può fare l’arto inferiore.  

L’anca, conosciuta anche come “articolazione coxo-femorale”, è considerata una diartrosi sferica, dotata di grande mobilità, che si caratterizza per un perfetto incastro tra la superficie concava dell’acetabolo e quella convessa della testa del femore.

Anatomicamente questa struttura si colloca antero-lateralmente alla regione glutea, al di sotto della cresta iliaca e sopra il grande trocantere del femore.

L’anca, come tutte le articolazioni sinoviali, possiede superfici articolari dotate di un rivestimento di cartilagine ialina, che serve a facilitare lo scivolamento delle due strutture, ad evitare attriti tra queste ed ammortizzare le forze di carico.

Come è fatta la testa del femore?

La testa del femore, appoggiata sul cosiddetto “collo del femore”, è una protuberanza ossea arrotondata, di forma quasi sferica, che si trova sull’estremità distale del femore e si proietta medialmente rispetto a questo.

La testa del femore è ricoperta di cartilagine ialina, ad eccezione della parte centrale, dove è presente una piccola depressione ruvida conosciuta come “fovea capitis”; la fovea capitis ospita un legamento molto importante dell’anca: il legamento rotondo della testa del femore.

Come accennato in precedenza, la testa del femore va a inserirsi nell’acetabolo, struttura conosciuta anche con il nome di “cotile”, situato nella porzione esterna dell’osso iliaco (formato a sua volta dall’ilio, dall’ischio e dal pube.

L’acetabolo è costituito da diverse parti:

• Il labbro acetabolare, struttura fibrocartilaginea che circonda peritralmente l’acetabolo stesso. Garantisce la stabilità e il corretto posizionamento della testa del femore e all’anca nel suo complesso articolare
• La faccia semilunare dell’acetabolo, ricoperta di cartilagine ialina, è l’unica porzione dell’acetabolo che si articola effettivamente con la testa del femore
• L’incisura acetabolare, porzione inferiore della superficie che costituisce l’incavo dell’acetabolo, garantisce il passaggio del legamento acetabolare trasverso, oltre a dare inserzione al già citato legamento rotondo e forma il cosiddetto forame acetabolare, necessario per il passaggio dei vasi sanguigni che andranno a irrorare la testa del femore
• La fossa acetabolare, porzione più centrale e profonda, è in continuità con l’incisura acetabolare e contiene tessuto adiposo rivestito da membrana sinoviale

 Anca: la capsula articolare e i legamenti

Come tutte le articolazioni sinoviali, anche l’anca possiede una capsula articolare, ovvero una struttura di tessuto connettivo fibroso denso che avvolge e tiene unite le due superfici articolari (in questo l’acetabolo e il femore fino al collo).

Nello specifico, la capsula articolare a livello acetabolare si inserisce sul margine del labbro acetabolare e sul legamento acetabolare trasverso, mentre a livello femorale si inserisce:

• Sulla linea intertrocanterica, anteriormente
• Sulla base del collo del femore, superiormente
• Circa 1 cm più in alto rispetto la cresta intertrocanterica, posteriormente
• In prossimità del piccolo trocantere, inferiormente

La capsula articolare dell’anca anteriormente e superiormente è molto spessa e resistente, dato il maggiore stress a cui è sottoposta l’articolazione in questa zona, mentre la sua porzione posteriore e inferiore è più sottile e meno resistente (in questa zona infatti lo stress articolare è minore).

I legamenti (extracapsulari) che stabilizzano e rinforzano la struttura dell’anca sono:

• ileofemorale
• ischiofemorale
• pubofemorale

La capsula articolare è collegata a questi legamenti attraverso fibre connettivali e, grazie alla sua membrana sinoviale, produce il liquido sinoviale, fondamentale per la lubrificazione delle diverse componenti articolari.

I legamenti intracapsulari, invece, si trovano all’interno della capsula articolare dell’anca e sono:

• Il rotondo della testa del femore
• L’ acetabolare trasverso

La loro funzione è quella di stabilizzare l’articolazione, fornire il passaggio e la protezione di nervi e vasi sanguigni che andranno a innervare e irrorare l’anca stessa.

In particolare, il legamento rotondo della testa del femore, che decorre dalla fovea capitis della testa del femore all’incisura acetabolare (situata sull’acetabolo), oltre a fornire stabilità all’articolazione dell’anca, porta al suo interno una branca dell’arteria otturatoria (chiamata anche “arteria della testa del femore”). Questa arteria ha lo scopo di irrorare la testa del femore e garantirne dunque il nutrimento e la sopravvivenza.

Il legamento acetabolare trasverso invece è un legamento piatto e resistente che si trova a livello dell’incisura acetabolare e qui forma un ponte sotto al quale si trova il “forame acetabolare” attraverso cui entrano nell’articolazione i nervi e i vasi sanguigni destinati all’anca stessa.

Le borse sinoviali

L’anca possiede due borse sinoviali:

• Borsa sinoviale dell’ileopsoas
• Borsa sinoviale del grande trocantere

La prima si localizza fra la capsula articolare e il muscolo ileopsoas, mentre la seconda si trova, come suggerisce il nome, sopra il grande trocantere del femore

L’innervazione dell’anca

L’articolazione dell’anca viene innervata dai nervi che derivano dal plesso lombosacrale (dalla seconda vertebra lombare alla prima sacrale), questi nervi sono:

• Il femorale, che innerva la porzione anteriore
• L’otturatore, che innerva la porzione inferiore
• Il nervo gluteo superiore, che innerva la porzione superiore
• Il nervo dei muscoli quadrato del femore e gemello inferiore che innervano la porzione posteriore

Proprio per questa condivisione delle strutture innervanti, un dolore alla colonna lombosacrale può irradiarsi all’anca, mentre un dolore specifico dell’anca può essere percepito anche al livello del ginocchio.

Quali sono i muscoli dell’anca?

I muscoli associati all’articolazione dell’anca sono:

• I glutei (grande, medio e piccolo gluteo), localizzati nella regione postero-laterale dell’anca
• Gli adduttori (lungo, breve, grande e piccolo adduttore, otturatore esterno, pettineo e gracile), localizzati nella regione interna dell’anca (zona inguinale)
• L’ileopsoas, che si inserisce sul piccolo trocantere del femore
• Il retto femorale e il sartorio, localizzati nella regione anteriore della coscia
• I muscoli ischiocrurali (chiamati anche “hamstrings”), ovvero il bicipite femorale, il semitendinoso e semimembranoso, localizzati nella regione posteriore della coscia
• I muscoli piriforme, otturatore esterno, otturatore interno, quadrato del femore, gemello superiore e gemello inferiore, che complessivamente fanno parte del gruppo dei muscoli extrarotatori (rotatori esterni) dell’anca.

 A cosa serve l’articolazione dell’anca?

L’articolazione dell’anca ha due funzioni principali:

• Sostenere il peso del corpo, sia in statica che in dinamica (ad esempio durante la deambulazione) e scaricare le forze lungo il femore fino al piede
• Permettere i movimenti dell’arto inferiore attraverso l’attivazione e il sostegno dei muscoli sopracitati nelle diverse direzioni (flessione, estensione, intra ed extra rotazione)

Quali sono le patologie dell’anca più comuni?

L’anca può essere coinvolta in numerose patologie e condizioni cliniche, alcune più comuni di altre, come

• L’artrosi d’anca (coxartrosi)
• La lussazione d’anca
• Coxa vara/valga
• Displasia congenita dell’anca
• Trocanterite
• Frattura della testa e/o del corpo del femore

In questo articolo prenderemo in analisi la frattura della testa del femore e ne descriveremo le caratteristiche generali insieme al suo trattamento.

 Che cos’è la frattura della testa del femore?

La frattura della testa del femore è una frattura intracapsulare, dunque una frattura che si verifica all’interno della capsula articolare, più precisamente a livello della testa del femore.

Questo tipo di evento è più comune e pericoloso negli anziani, soprattutto per cadute accidentali ed è facilitato dallo stato di osteoporosi, spesso presente in questo tipo di popolazione. Altre cause non traumatiche possono essere tumori, condizioni di osteonecrosi o infezioni ossee che possono ridurre drasticamente la resistenza dell’osso e causarne la frattura anche con traumi apparentemente banali.

I sintomi della frattura della testa del femore

I primi sintomi della frattura del femore in generale sono:

• Dolore intenso (di solito si irradia verso l’inguine, ma può arrivare anche al ginocchio e alla caviglia)
• Impossibilità di movimento e del mantenimento della stazione eretta
• Gonfiore ed ematoma nella zona dell’anca

In questa evenienza è fondamentale chiamare i soccorsi e non tentare di alzarsi in piedi, si rischierebbe così di peggiorare lo stato della frattura che verrà confermata tramite un RX in ospedale. Particolare attenzione va posta nei soggetti anziani dato il rischio di shock per emorragie interne e le lesioni dei tessuti circostanti.

Il trattamento della frattura della testa del femore

In passato la frattura del femore veniva trattata con l’applicazione del gesso e l’immobilizzazione forzata che, nel tempo, portava spesso a un aggravamento delle condizioni fisiche del soggetto (soprattutto se anziano) in particolare per la perdita del tono muscolare e le affezioni polmonari dovute all’allettamento.

A oggi la frattura del femore, in particolare quella della testa femorale, viene trattata chirurgicamente con l’impianto di una protesi che andrà a sostituire l’articolazione originaria non più irrorata e sarà possibile tornare alla deambulazione normale dopo un periodo di riabilitazione e accorgimenti che verranno indicati dal chirurgo nella primissima fase post-operatoria.

Come accennato, per le fratture intracapsulari (di cui fa parte la frattura della testa del femore), il chirurgo ortopedico procederà all’impianto di una protesi per evitare la necrosi della zona fratturata, sostituendo sia l’acetabolo che, appunto, la testa del femore (intervento di artroprotesi d’anca) o, se il caso lo permette, di un’endoprotesi, dove avviene la sostituzione della sola componente femorale distale.

Ritorno alla normalità e prevenzione

La frattura del femore, sia nei soggetti giovani che anziani, può portare con sé conseguenze fisiche ed emotive: il paziente infatti, dopo la caduta, può sentirsi insicuro nella deambulazione e la paura di cadere di nuovo e lussare la protesi impiantata può portarlo a muoversi sempre meno e isolarsi dalle attività sociali. Dopo l’intervento chirurgico sarà dunque fondamentale per il paziente iniziare un percorso riabilitativo per ripristinare la funzionalità articolare, rinforzare la muscolatura, reimpostare in modo corretto lo schema del passo, migliorare l’equilibrio e la sicurezza nel movimento.

Soprattutto nei pazienti anziani, è importante tenere sotto controllo medico eventuali complicazioni come trombosi, flebiti, infezioni, problematiche cardiache e respiratorie, che possono manifestarsi anche a distanza dal ricovero in ospedale.

Per prevenire la frattura al femore è consigliato seguire un’alimentazione ricca di calcio e vitamina D per il mantenimento della salute dell’osso e fare esercizio fisico regolare per il mantenimento dell’equilibrio e del tono muscolare. Per ridurre i fattori di rischio è necessario limitare il fumo di sigaretta e l’assunzione di alcol (hanno entrambi effetti negativi a livello circolatorio e sull’ossigenazione dei tessuti). E’ importante inoltre, soprattutto per i soggetti più anziani, ridurre il rischio di cadute, eliminando ad esempio potenziali pericoli e ostacoli nelle case che potrebbero farli inciampare o scivolare.

Testo di Alessandra Del Vecchio

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